为规范医疗保障领域违法违规行为查处及投诉举报受理工作，明确内部工作流程，保障公民、法人或者其他组织依法举报的权利，根据《国家信访条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《北京市医疗保障局关于进一步加强医疗保障基金使用监督管理举报处理工作的通知》（京医保办发〔2024〕9号），结合北京市门头沟区医疗保障局（以下简称“区医保局”）工作实际，制定本制度。

一、投诉举报工作基本原则

医疗保障投诉举报管理工作实行统一管理、分级负责、依法行政、公众参与、社会监督的原则。区医疗保障局应当统一领导、协调本级医疗保障投诉举报管理工作，加强宣传，依据《北京市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》协助市级医疗保障行政部门落实举报奖励制度。

二、投诉举报工作组织机构

门头沟区医保局设立投诉举报工作领导小组。

组  长：陈立栋  党组书记、局长

副组长：周  军  党组成员、副局长

        张  娅　          副局长

成秀利　党组成员、医保中心主任

成  员：医保局各部门负责人

领导小组职责：负责保障工作的指挥、协调、部署和落实，确保保障工作协调联动、有序进行。

三、投诉举报接报

（一）工作时间

区医保局投诉举报电话（01069842953）、来人、投诉举报邮箱（mtgybj@bjmtg.gov.cn）的投诉举报由相关工作人员接报后报综合办公室（一），按职责划分流转至定管部或基金监督部。

12345接诉即办、局长信箱、来信寄送至区医保局的投诉举报由综合办公室（一）负责接收按职责流转至定管部或基金监督部。

（二）非工作时间

值班电话（01069844705）及来人投诉举报接报工作由人保大厦北楼联合值班人员负责并上报带班领导，于一个工作日内将投诉举报记录转交至门头沟区医保局综合办公室（一），按职责流转至定管部或基金监督部。

四、投诉举报受理

（一）受理条件

自然人、法人或者其他组织（以下简称举报人）向区医保部门反映被举报人涉嫌违反医疗保障基金使用领域监督管理法律、法规、规章的行为。

符合上述条款规定的投诉举报，医保局举报投诉管理部门应当依法予以受理，并填写医疗保障基金使用监督管理举报登记表（见附件1）。

（二）不予受理条件

投诉举报具有下列情形之一的，不予受理：

1.不属于医保部门处理权限的；

2.无明确的被举报对象或无明确的违法违规事实的；

3.投诉举报已经受理且仍在立案调查处理过程中，投诉举报人就同一事项重复投诉举报的；

4.投诉举报已依法处理，投诉举报人在无新线索的情况下以同一事实或者理由重复投诉举报的；或已进入该程序的。

5.违法行为已经超过法定追诉时限的；

6.依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等途径解决或影响其他行政部门进行举报或投诉的；

7.其他依法不予受理的情形。

投诉举报中同时含有应当受理和不应当受理的内容，能够作区分处理的，对不应当受理的内容不予受理。

不予受理的以适当方式（书面、电话、邮件等，下同）告知投诉举报人，并保留告知的相关证据。

（三）受理时限

区医保局自接到举报之日，经审查符合受理条件的，应当自受理之日起5日内，以书面形式或其他适当方式告知举报人已受理；不符合受理条件的，应当自作出不予受理决定之日起15日内，以书面形式或其他适当方式告知举报人不予受理，并说明理由；联系方式不详的除外。

五、投诉举报分类

投诉举报按照来源分为批办件和自办件。批办件是上级单位批转的举报件。自办件是区医保局自行受理的举报件。

投诉举报的受理部门为定点医药机构管理部和基金监督部，按部门职责分类办理投诉举报。

定点医药机构管理部主要负责办理定点医疗机构、定点药店涉嫌违反医疗保障基金使用领域监督管理法律、法规、规章的行为并录入国家医疗保障信息平台举报投诉模块。

基金监督部主要负责办理或转办企业或个人嫌违反医疗保障基金使用领域监督管理法律、法规、规章的行为并录入国家医疗保障信息平台举报投诉模块。

六、投诉举报办理

区医保局自接收到上级单位移交举报线索后，应及时进行核查并在10个工作日内决定是否移送。区医保局认为存在涉嫌违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定，应当给予行政处罚的行为，将核查报告及处理建议移送执法处（见附件2、附件3），特殊情况下经区医保局主要负责人批准后，可延长15个工作日。

除上级批办件外，对于不予立案的举报线索应自收到之日起30个工作日内办结。情况复杂确需延期的，经区医保局主管领导批准，可延长至90日内办结。

七、投诉举报案件管辖

投诉举报承办部门之间因管辖权发生争议的，由涉及的承办部门协商决定；协商不成的，在区医保局投诉举报管理工作领导小组组织有关成员充分商定后指定管辖。

收到涉及跨管辖范围存在争议的举报线索，应自收到举报线索的2个工作日内，填写流转单（见附件4），报市医保局执法处指定管辖。

八、投诉举报工作转办

区局领导接到的举报材料、局机关各行政岗、医保中心各科室和一号通工作人员接到的举报材料或举报电话，记录投诉举报的主要违法线索、违法主体、举报人等信息，应于接收当日（法定假日于上班后当日）内转至综合办公室（一），按职责流转至举报投诉受理部门（监督部或定管部）。

对于市医保局（含市医保中心）、区委、区政府等上级单位批转的举报、通过政风行风热线、局长信箱等接收的举报，以及新闻媒体反映的重要举报，由综合办公室（一）报请领导批示后，于当日内流转至受理投诉举报部门进行处理。（见附件5）

举报投诉受理部门自收到举报后2个工作日内完成领导签批、自办或转送有关科室办理。

九、投诉举报反馈

区医保局自接收到执法处移交举报线索后，认为举报线索涉及事项不需要给予行政处罚，需要协议处理、行政处理的，由区医保局负责处理并及时将处理意见报市医保局执法处。举报人实名举报的，区医保局应自决定不移送之日（10个工作日内决定是否移送）起5个工作日内告知举报人。

投诉举报承办部门应当自投诉举报受理之日起30个工作日内向投诉举报人反馈办理结果；情况复杂确需延期的，经区医保局主管领导批准，告知投诉举报人案件正在办理，可延长至90日内办结。案件办结后，应当及时告知投诉举报人办理结果。

十、投诉举报办理

投诉举报承办部门依照《北京市门头沟区医疗保障局现场检查工作制度》采取现场检查、询问约谈等方式开展调查核实工作。

举报受理部门应按照要求录入国家医疗保障信息平台举报投诉模块。区医保局接到执法处分送的线索，经核查后认为应当给予行政处罚的，通过国家医疗保障信息平台举报投诉模块退回至执法处；经核查后认为不需要给予行政处罚，需要协议处理、行政处理的，应自行处理，并于线索办结后5个工作日内完成结果登记。区举报受理部门应加强对举报信息的统计、分析和应用。

区举报受理部门对于经查实符合奖励条件的举报，应按规定向执法处申请对举报人进行奖励。对经查实且具有一定社会影响的经典案例，向社会公布。

投诉举报查处中遇到相关法律、法规、规章中规定的中止情形，中止举报调查核实工作。

十一、投诉举报办结

对区局举报处理部门办理的举报，有下列情形之一的，由区医保局主管领导对查处结果进行审查，并批准办结举报：

（一）经调查发现问题，做出行政处理、协议处理决定，或者向有关部门提出处理建议、移送有关部门和机关处理的；

（二）经调查未发现违反医疗保障法律、法规、规章、协议等行为的；

（三）其他应当予以办结的情形。

举报投诉受理部门根据工作需要，可以对举报办理情况进行回访，听取举报人的意见和建议，并如实记录回访结果；对已受理的举报应跟踪了解办理情况，必要时可采取听取汇报、查阅资料、实地察看、专访调查、座谈等方式了解情况。举报承办科室应予协助配合。

十二 、档案管理

举报投诉受理部门负责建立举报台账，举报承办科室应当依照《中华人民共和国档案法》等法律法规的规定建立健全举报档案，对有保存价值的文字、音像等资料立卷归档，报举报投诉受理部门备查。

十三、投诉举报工作准则

医保投诉举报机构及投诉举报承办部门应当依法保护投诉举报人、被投诉举报对象的合法权益，遵守下列工作准则：

（一）与投诉举报内容或者投诉举报人、被投诉举报对象有直接利害关系的，应当回避。

（二）投诉举报的登记、受理、处理、跟踪等各个环节，应当依照国家有关法律法规严格保密，建立健全工作责任制，不得私自摘抄、复制、扣押、销毁投诉举报材料。

（三）严禁泄露投诉举报人的相关信息；严禁将投诉举报人信息透露给被投诉举报对象及与投诉举报案件查处无关的人员，不得与无关人员谈论投诉举报案件情况。

（四）投诉举报办理过程中不得泄露被投诉举报对象的信息。

十四、相关说明

本规范由北京市门头沟区医疗保障局负责解释。本办法自发布之日起施行。原《北京市门头沟区医疗保障局受理投诉举报工作制度》同时废止。

附件：1.门头沟区医疗保障基金使用监督管理举报登记表

2.门头沟区医疗保障基金使用监督管理举报核查报告

3.门头沟区医疗保障基金使用监督管理案件移送单

4.门头沟区医疗保障基金使用监督管理举报流转单

5.门头沟区医疗保障基金使用监督管理举报办理告知书