第一条 为进一步推进依法行政，切实提高涉及医疗保障基金使用违法违规行为处理质量，保证医保基金使用监督执法的公平、公正，依据《北京市医疗保障局关于印发<落实全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案>的通知》结合工作实际，制定本工作制度。

第二条 门头沟区医疗保障部门成立重大行政执法决定核审委员会（以下简称核审会）。核审会是区级医疗保障部门审查重大行政执法决定的决策机构，负责对涉及超过一定额度医保基金使用违法违规行为调查处理、重大行政执法决定及可能造成重大社会影响或者引发社会风险的事件进行集体讨论决定。

第三条 核审会由局长担任主任委员，副局长、医保中心主任担任副主任委员，各科室负责人、支部纪检委员、基金监督部负责人担任委员。核审会下设办公室，成员包括基金监督部人员和各部门法制员，办公室设在基金监督部，负责核审工作的组织、协调、实施与初审工作。

第四条 核审会审理案件，实行主任委员负责制。

第五条 核审委员会议事实行会议制度。会议由主任委员主持。调查承办部门负责人、调查承办人、基金监督审查人员应当参加核审会议。经主任委员批准可以确定1-2名法律专家顾问担任委员。如有需要，可请具备相关类别行政执法资质人员列席案件核审会议。

第六条 核审会负责审核符合以下情形的事项：

（一）向公安机关移送涉嫌犯罪案件或者向监察机关移送涉嫌职务违法、职务犯罪案件；

（二）拟解除医保服务协议；

（三）申请人民法院强制执行行政执法决定；

（四）案件涉及多个法律关系或者案情疑难复杂；

（五）可能造成重大社会影响或者引发社会风险；

（六）拟作出对定点医药机构给予通报、黄牌等行政处理决定；

（七）拟对定点医药机构作出责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务行政执法决定；

（八）造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分；

（九）个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款；

（十）市医疗保障部门或者区医保局认为属于重大的其他行政执法决定。

第（一）项至第（五）项和第（十）项核审委员会集体讨论后，符合要求的要上报市医保局法制机构审核；第（六）项至第（九）项属于区医疗保障部门职权范围的，由核审委员会集体讨论后，依法作出行政处理决定，涉及处罚及市局职权范围的，上报相关部门。

第七条 调查处理承办部门经本部门内部合议、提出拟处理意见后，应当10个工作日内将案件相关材料（调查终结报告、合议记录、相关证据资料等）提交基金监督部进行形式审核。形式审核符合要求的，向核审会办公室提出核审讨论申请。形式审核不符合要求的，应根据审核意见修改、补充调查、纠正后，重新履行程序。

第八条 基金监督部在5个工作日内对报送的案件就以下内容进行形式审核：

（一）主体是否适格；

（二）违法、违规事实的认定是否清楚、证据是否确凿、定性是否准确；材料是否完整、文书是否完备、制作是否规范；

（三）适用法律法规是否准确、行政处理决定的幅度是否适当；

（四）程序是否合法；

（五）其他需要审查的内容。

第九条 案件经审核通过后，由核审会办公室5个工作日内安排具体开会时间、地点、会议议题等，并应当在3个工作日内通知委员，同时应当通知调查处理承办部门承办人员将案件相关材料电子版发送给各位委员。

第十条 核审会按照下列程序进行：

（一）调查处理承办部门负责人汇报案件办理情况，包括案件来源、承办人、认定的事实和依据、证据、办案程序、拟追缴或拒付金额和范围；案件法制审查（基金监督部）意见；其他需要说明的情况等；

（二）核审会委员依次发表意见并明确表示“同意”或者“不同意”；

（三）就案件焦点问题或者疑难争议问题进行讨论；

（四）参加核审会议的委员进行表决；

（五）调查处理承办部门承办人制作《重大执法决定集体讨论记录》，经参会的委员审阅后签字后归档。复印件留存基金监督部。

第十一条 核审会应根据认定的违法事实，依法作出以下决定：

（一）事实清楚、证据确凿、适用依据正确、定性准确、处理适当、程序合法、手续完备的，同意处理意见；

（二）定性不准、适用依据错误、自由裁量不当的，建议修改；

（三）事实不清、证据不足的，建议补充调查；

（四）程序不合法的，建议纠正；

（五）违法事实不成立或者已超过追溯期限的，建议撤案；

（六）超出管辖范围的，建议按有关规定移送；

（七）涉嫌犯罪的，建议移送司法机关；

（八）符合立案处罚的违法违规行为，应当按照有关程序报送；

（九）其他。

第十二条 通过核审的案件，调查处理承办部门应当根据核审会的决议做出行政处理。未通过审核的案件，调查处理承办部门按照核审委员会意见作如下处理：

（一）认为认定事实不清，证据不足的，可以补充调查完善相关证据之后再重新报送；

（二）认为定性不准确或者定性错误的，可以调整后重新报送；

（三）认为行政处理裁量畸轻畸重的，可以调整后重新报送；

（四）认为违法事实不成立，不应给予行政处理的，可以进行撤案处理。

第十三条 核审会办公室应当对核审委员会召开情况制作会议记录，包括会议时间、地点、参加人姓名及职务、会议过程、主要意见及表决结果等。

调查处理部门承办人应当制作《重大执法决定集体讨论记录》，应当载明会议召开的时间、地点、参加人员姓名和职务，委员发表的具体意见等。记录制作完毕后由核审会委员签字确认。

第十四条 调查处理承办部门应当在行政处理完成后的5日内，将《重大执法决定集体讨论记录》、处理书面意见复印件报核审会办公室备案。

本制度自印发之日起实施。

附件：1.门头沟区医疗保障部门重大行政执法决定核审委员会名单

2.案件集体讨论记录

3.案件调查终结报告

4.案件合议记录（科室合议讨论使用）

        5.法制审核意见书