为进一步提升区医保局现场检查、信访、协查、政府服务热线、投诉举报等需现场检查工作的规范化水平，规范定点医药机构基金使用，打击欺诈骗保行为，提升监管效率，切实维护基金安全，依据北京市医疗保障局关于《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》的通知（京医保发〔2024〕7号）和《北京市医疗保障行政处罚案件操作指南》，结合门头沟区医疗保障局实际情况，制定本制度。

一、工作目标

统筹协调全区医疗保障领域定点医药机构现场检查需求，充分发挥各部门业务专长，完善分工协作机制，优化监管工作流程，落实监管责任，合理配置检查力量，规范现场检查行为，统一现场检查尺度，固定相关证据材料，完善违规处理流程。

二、工作职责

现场检查工作职责具体包括以下内容：各部门日常业务中需要现场核实的；各部门接收的信访、协查、12345接诉即办、投诉举报等需现场核实的；每年针对定点医药机构的各类专项检查需现场核实的；其他需要现场核实的。

三、工作程序

（一）日常监督中的现场检查

各部门根据全局检查计划和部门工作安排，可自行开展日常监督检查（行政监督检查或外审暨依协议监管）。

（二）举报案件、专项整治工作现场检查

开展专项监督检查工作，若收到投诉举报，应当填写《案件来源登记表》（见附件1）。如需成立现场检查工作组，人员组成可由各部门临时抽调组成，需要报请抽调人员的主管领导批准，可填写使用《行政执法事项审批表》（见附件2）。

投诉举报按照《门头沟区医疗保障局受理投诉举报工作制度》工作流程执行。

信访、协查及接诉即办工作发现问题线索，可由职责部门独立调查核实，如情况复杂，也可按照开展专项监督检查流程办理。

对医疗保险和生育保险稽核工作按照稽核工作流程办理，文书使用稽核专用文书。

（三）现场检查文书使用

1.日常监督检查

对定点医药机构、参保机构和参保人的各类型专项检查核查工作，可采用明查、暗访等方式。采取明查时，进入检查现场的检查人员不得少于两人，应向被检查单位及有关人员表明身份、出示执法证件，说明来意和检查依据，出具《现场调查（检查）通知书》给被检查单位（见附件3），在被检查单位陪同人陪同下开展检查。检查人员进行现场检查时，应当当场填写《现场调查（检查）笔录》（见附件4），检查笔录的起始部分应当注明执法人员身份、证件名称、证件编号及检查目的。执法人员应当在检查笔录终了处签字。笔录应客观、准确、全面，如实记录现场情况和信息。被检查单位阅读并确认记录内容属实后，其法定代表人或主要负责人须现场签字确认，如被检查单位法定代表人或主要负责人拒绝在执法文书上签字，检查人员可以约请被检查单位驻地的居委会同志进行见证签字（签名），由2名检查人员在执法文书上签字并注明情况。

对收集的证据应当开列《资料（证据）目录清单》（见附件5）。检查现场收集的物证、书证等证据材料，应当是原件、原物。调取原件、原物确有困难的，须由提交证据的单位或者个人在复制品上签字并注明“此件与原件一致”，并加盖单位公章。对收集的电子数据应当使用《现场笔录（电子数据）》（见附件6），并开列《电子数据目录清单》（见附件7）。

2.举报案件、专项整治现场核查

对于已受理的涉及辖区定点医药机构、参保机构和参保人的举报案件，现场检查人员或工作组应在办理时限内，组织人员开展核查工作使用《现场调查（检查）笔录》等文书。如需开展调查询问，应向被调查人出具《询问通知书》（见附件8），开展调查询问时使用《询问笔录》（见附件9）。如需向被调查单位调取资料，应当填写《调取资料通知书》（见附件10），并开列《调取资料目录清单》（见附件11）。

被检查单位的法定代表人或主要负责人委派人员代表其行使权利参与配合调查核实的，应填写提供《授权委托书》（见附件12）。

在调查取证过程中因证据可能灭失或者以后难以取得，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第二十六条规定，使用《行政执法事项审批表》（见附件2）经主管领导批准同意，执法人员可以先行登记保存物品。先行登记保存物品时，执法人员应当向当事人出具《证据先行登记保存通知书》（见附件13）。现场检查人员或工作组实施先行登记保存时，应当有当事人在场。当事人拒绝到场的，执法人员可以邀请有关人员参加。区医疗保障行政部门应当对先行登记保存的物品，应当在7日内作出处理决定，并填写《先行登记保存物品处理决定书》（见附件14）。对不符合立案条件的，应当解除先行登记保存。

对可能被转移、隐匿或者灭失的基本医疗保险基金相关资料，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条第五款，使用《行政执法事项审批表》（见附件2）经主管领导批准同意，执法人员可以进行封存。查封、扣押物品时，应当有当事人在场。当事人拒绝到场的，执法人员可以邀请有关人员参加。执法人员应当当场填写《现场笔录（封存/解除封存）》（见附件15），由执法人员、当事人或者有关人员签字或加盖公章。当事人拒绝签字、盖章或者接收的，应当由2名以上执法人员签字并注明情况。查封、扣押的物品，应当使用盖有本部门公章的“北京市门头沟区医疗保障局封存条”（见附件16），就地或异地封存物品。对查封、扣押的物品，应当在7日内作出是否立案的决定。情况复杂的，经区医保局行政部门负责人批准，可以延长，并制作《延长封存期限决定书》（见附件17），及时书面告知当事人，并说明理由。延长期限不得超过三十日。对不符合立案条件的，填写《解除封存决定书》（见附件18），解除查封、扣押。

在现场检查过程中，当事人若主动退回医保基金，应当填写《主动退款申请书》(见附件19），并加盖机构公章。

3.责令改正和行政检查意见书（处理决定）

区医疗保障行政部门根据不同情况对医疗保障领域违法违规行为作出下列行政处理：

（一）责令改正；

（二）责令退回或责令追回；

（三）暂停参保人员医疗费用联网结算；

（四）法律法规规章规定的其他处理方式。

区医疗保障行政部门对已有证据证明有违法行为的，应当出具《责令改正通知书》（见附件20），责令其改正或限期改正违法行为；发现存在应责令退回、责令追回行为的，及时送达《责令退回医保基金通知书》（见附件21），责令当事人立即或者限期退回医疗保障基金。整改期满后，被责令整改对象应当向医疗保障行政部门提交书面整改报告，并按通知要求复核。使用《责令改正情况复查记录》（见附件22）。针对被检查单位发现的问题，可以使用《行政检查意见书》（见附件23），对被检查单位提出行政意见。具体要求详见《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》的通知（京医保发〔2024〕7号）。

4.案件移送

在日常审核、调查举报案件时，发现涉及其他省市区医保监管部门或涉及卫生健康委、市场监督管理、税务、纪检监察、公安等相关职能部门管辖的违法行为，应及时进行移送或函告。现场检查工作组应及时填写《案件移送审批表》（见附件24），经主管局领导批准后及时制作《案件移送书》（见附件25），并将相关案件材料及《移送材料（物品）清单》（见附件26）一并移送。报请主管局领导审批前，相关材料文书应交基金监督部（法治部门）审核签署意见。

5.行政约谈

因存在违规行为、涉及举报案件等情况，需要约谈定点医药机构法定代表人或主要负责人，对其诫勉谈话、通报问题、要求整改时，现场检查工作组可采取个别或集中约谈方式，由至少两名工作人员参加，使用《询问笔录》（见附件9）记录行政约谈内容。可以使用《行政检查意见书》（见附件23），对被检查单位提出行政意见。

被约谈单位或被要求自查单位，可以使用《守法诚信承诺书》（见附件27）进行承诺。

6.文书送达

为便于当事人及时收到行政机关的法律文书，保证行政处罚顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达信息，使用《送达地址确认书》（见附件28）。对定点医药机构作出的处理决定、费用清算等，现场检查工作组应组织人员将相关文书现场交付给定点医药机构当事人，并由当事人在《送达回证》（见附件29）上签字。

    7.结案

调查终结，承办人应当写出《案件调查终结报告》（见附件30），其内容应当包括案由、案情、违法事实、证据、办案程序，违反法律、法规或者规章的具体条、款、项、目，处罚建议及承办人签字。

案件办结后，承办人应当填写《卷内备考表》（见附件31），整理相关文件并开列《卷内文件目录》（见附件32），将有关案件材料进行整理装订，并制作《行政执法案卷》（见附件33），归档保存。

四、工作要求

（一）加强沟通，密切协作

现场检查各部门间应加强沟通交流，理顺协作流程，做好衔接工作，部门发现问题及时移交，现场检查组核查结果及时反馈，各司其职，各尽其责。

（二）规范监管，公正严明

现场检查工作中，应当严格公正，规范着装，举止文明，用语规范，不断提高监管公信力、提升监管水平和能力、提高人民群众的安全感和满意度、维护公平正义，确保基金合法使用。

（三）严格纪律，严守秘密

现场检查工作中，应当严格保密纪律，不得向被检查单位通风报信、泄露检查内容。对涉及定点医药机构的商业秘密、投诉举报人的个人信息等内容要严格保守秘密。

（四）坚守底线，廉洁自律

现场检查工作中，不得收受礼品、礼金、接受宴请，不得胁迫被检查单位，谋取私利。要坚持高线，守住底线，不越红线，要强化廉洁自律意识，自觉接受群众监督。